法医病理学 — 第二十九章 尸体检验前的准备工作、尸体衣着检查及尸体解剖的基本术式和程序、法医尸体解剖的基本方法和重要器官检查及法医病理学选择性检查和特殊类型的尸体检查
第一节 法医尸体检验前的准备工作
一、法医尸体检验前的准备工作
（一）案情调查或临床病史调查
1.了解死者的一般情况 尸检前需了解死者的姓名、年龄、性别、民族、籍贯、职业、文化程
度、婚姻状况、经济状况、健康状况等，有些案件还需要了解死者生前的人际关系、品德作风、不良习性及嗜好、是否存在债务纠纷或情感纠纷，有无潜在疾病或重大疾病等情况。
2.详细调查案件情况 应了解案情经过、死亡时间、死亡过程、死亡地点及现场情况。
（二）法医学现场勘查
1.法医学现场勘查的内容 主要包括尸体所处的环境、尸体的体位及状况、现场有无搏斗现象及其痕迹及血迹、有无电击或火烧迹象、有无药品或毒品残留、有无呕吐物或排泄物及其数量和分布等，其中特别注意尸体所处位置、血迹分布性状；犯罪嫌疑人搬动了哪些物品，破坏了哪些内容；哪些部位提取的痕迹可能为犯罪嫌疑人所留。
2.法医学现场勘查的步骤 主要分为现场勘查、初步勘察和详细勘察。
（三）尸体解冻准备
二、法医尸体检验设备条件
（一）法医尸体解剖条件
符合法医尸体解剖规范。
（二）常用解剖器具及药品
1.解剖刀类 手术刀、颈刀、脏器刀、脑刀、肋骨刀、截肢刀等。
2.剪刀类 手术剪、眼科剪、指甲剪等。
3.锯类 电动开颅器、线锯等。
4.镊类 有齿镊、无齿镊等。
5.钳类 血管钳、骨钳等。
6.持针器
7.凿类 丁字凿、凿骨铲等。
8.锤类 金属锤、橡皮锤等。
9.拉钩
10.测量类 钢尺、卷尺、不锈钢勺、不锈钢量筒、玻璃量杯、天平等。
11.容器类 脏器盘、搪瓷方盘、盒、桶、盆等。
12.缝合类 大小三角缝合针和各类缝合线等。
13.取材类 取材台、组织盒、固定液、标本缸，封口塑料袋等。
14.综合类 不锈钢枕、阴道扩张器、金属探针、脊髓解剖用具、尸体温度计、注射器、试管
和吸管、手持放大镜。
15.各种检测试纸
16.防护类 手套、解剖衣帽、解剖防护眼镜、防毒面具等。
17.清洁类
18.记录用品类 照相机（摄像机）、比例尺、尸检标号条、尸体检验记录本、图表等。
三、法医尸体检验时的注意事项
1.委托程序
2.知情同意
3.尸体检验应系统、规范、详细
4.物证及标本收集
5.法医伦理
6.自我防护
7.操作规范
四、尸体衣着检查
（一）尸体衣着检查的法医学意义
利于个体识别、判断死亡方式、致伤物推断及物证检查。
（二）尸体衣着检查方法
1.保持原始状态进行初检 移动尸体前必须就地进行衣着的初检，同时必须迅速照相、记录，对易于撤落或消失的附着物必须及时提取。
2.解脱衣着进一步检验 要特别注意衣着有无破损，有无污染物及附着物。口袋内物品要详细清点、逐一登记。
五、法医尸体解剖的基本术式和程序
（一）法医尸体解剖基本术式
主要有直线形切开术式、T字形切开术式、Y字形切开术式、倒Y字形切开术式。
（二）法医尸体解剖基本程序
较常用的解剖程序为腹腔→盆腔→颈部→胸腔→颅腔。
六、法医尸体解剖的基本方法和重要器官检查
（一）胸腹腔解剖与检查
1.胸腹腔暴露于观察 自下颌下缘正中开始，沿胸、腹正中线绕脐左至耻骨联合部作直线型切开分离胸腹部皮肤及皮下组织并使其向左右两侧外翻。
2.气胸常规检查 一般情况下多采用壁层胸膜检查法，分别将胸骨旁第3、4肋的肋间肌用手术刀轻轻剥离，直至暴露壁层胸膜，如肺组织紧贴胸膜，则排除气胸存在的可能，然后用刀尖轻轻戳破胸膜，这时可见肺组织因气体进入胸腔而出现迅速塌陷的状况。
3.胸腔器官的检查 用软骨刀在距肋软骨交界1cm处分别将各肋软骨斜向切断，沿胸锁关节缝隙分别以开口向外的“C”字形方法切开胸锁关节，用骨剪剪断第1肋骨。分离胸骨内面的膈肌及结缔组织，暴露胸腔。检查胸腔内有无积液或积血，检查胸腺、肺与胸壁、纵膈、心包膜和心脏有无损伤及病变，注意检查各内脏器官的位置与比邻关系。
4.腹腔器官与检查 先观察腹腔各器官位置关系及表面状况，检查腹腔内有无积液和积血，并逐一检查腹腔内脏器官之间有无粘连，有无损伤及病变。检查大网膜位置、形态、颜色。注意横膈的高度，正常横膈的顶点右侧为第4肋间或肋骨，左侧为第5肋间或肋骨。
5.胃内容物和膀胱充盈度的检查 观察记录胃内容量、性质、颜色及有何种食物残渣。注意膀胱的充盈度，检查其顶端是否已超出耻骨联合上方。
6.检材的提取 常规收集心血、胃及内容物、肝脏、胆囊、尿液等，以供毒（药）物分析及微生物培养等使用。尸体高度腐败并有蛆虫生长时，应收集蛆虫或苍蝇进行法医昆虫学检验。
（二）颈部解剖与检查
1.颈部解剖与检查 逐层分离并检查皮肤软组织以及颈部浅、深肌群和颈部血管。现将左右颈部的各条肌肉逐条分离并检查，再将各肌束横断切开检查。特别注意分离并检查甲状软骨板及其上角、舌骨大角及环状软骨有无骨折及组织出血，如有骨折要明白骨折的部位及类型。
2.颈胸器官联合取出法 用剪刀从主动脉裂口处剪断膈肌，分离腹主动脉至左、右髂总动脉分支并将其剪断，并从腹后壁处分离腹腔和盆腔器官组织及其与腹壁和盆壁的联系，这样就可以联合取出包括颈部、胸部、腹部、盆部在内的全部整套内脏器官。
3.喉舌及气管检查 应注意气管腔是否通畅。有无异物阻塞等。
（三）颅腔及脑组织检查
1.打开颅腔、取出全脑
（1）切开头皮：先观察有无头颅变形、头皮损伤、出血或血肿形成。自一侧耳后经颅顶至耳后作连续切开，将头皮向前、向后翻转，暴露颅盖骨。
（2）锯开颅骨：用电锯沿前后作圆周形锯开颅骨内外板，用丁字凿掀起并移去颅盖骨。
（3）剪去硬膜：先观察有无硬膜外出血及其部位、数量和颜色，再沿正中线剪开上矢状窦，观察有无血栓形成，沿锯源剪开硬脑膜及大脑镰前端并向后牵拉使其与蛛网膜分离，暴露大脑半球，观察有无硬膜下出血和蛛网膜下腔出血。
（4）取出全脑：取脑时以左手手指将额叶向后上抬起，右手将嗅神经及视神经剪断，继而把脑的漏斗、颈内动脉和动眼神经切断。再将大脑继续向上抬起一暴露小脑幕，并用解剖刀将小脑幕切断。左手掌心向上托住大脑，右手逐次剪断剩余脑神经，再用脑刀深入枕骨大孔及脊椎管内切断颈髓，小心地将大脑、小脑、脑桥、延髓及其深部的上段颈髓从颅腔内取出。最后凿开蝶鞍，取出垂体。检查脑表面的蛛网膜、蛛网膜下腔及其血管。
2.脑表面检查与固定
（1）脑表面检查：称重、测量大小。观察两侧大脑半球是否对称、有无移位；脑回的宽窄、脑沟的深浅及其程度；脑膜有无充血及出血；蛛网膜下腔有无出血、炎性渗出及其部位、范围和程度。仔细检查脑表面有无挫伤或对冲性脑挫伤及其分布部位、范围和程度，检查脑底血管有无畸形。
（2）蛛网膜下腔出血的检查：在颅底凝血块最多处用眼科剪轻轻剪开脑表面的蛛网膜，用缓缓流水徐徐冲洗除去凝血块，充分暴露血管，同时用眼科镊仔细辨别凝血块中的血管并仔细寻找血管破口或血管瘤破口。
（3）自发性脑出血的检查：切脑时注意检查出血灶的部位、大小、形状和数量，以及是否破入邻近脑室或蛛网膜下腔。在脑出血处及可疑脑组织出血处多取材作病理切片检查，以观察有无脑细小动脉硬化、动脉瘤、血管畸形或脑瘤等病变。
（4）脑的固定：将粗丝线穿过基底动脉下面，将丝线两端系于容器边缘，使脑底在固定液中向上悬浮以保持外形。将脑悬浮浸泡于10%甲醛固定液中，24小时后更换固定液一次。
3.大脑的切开与检验
（1）冠状切
脑组织十二刀冠状切开法
（2）矢状切：在不分离脑干和小脑的情况下行脑的矢状切。将脑底朝下，沿大脑、小脑及脑干正中线切开，暴露两侧大脑半球、脑干和小脑的纵切面及中脑导水管和第四脑室。
（3）水平切：脑底向下，分开大脑间沟，在胼胝体上方向两侧作第一次水平切面。水平切开后，暴露两侧侧脑室之前后角，再用刀插入侧脑室的室间孔内，向前向上切开胼胝体，并将胼胝体向后翻转暴露第三脑室；检查脑室大小及中脑导水管有无阻塞。再在第一切面下1cm处做一个全面的水平切面，暴露基底核深部。
（4）切脑的注意事项：切脑时要注意保留软脑膜，动作不要粗暴，不要来回拉锯式切割而应一次性切开。
4.小脑的切开与检验
（1）小脑的切开：①与脑干保持原来联系，刀口与脑干垂直将小脑做多个横切面，可显示第四脑室病变；②先在小脑蚓部做一矢状切面，分开小脑两半球，检查第四脑室后将小脑与脑干分离，再从小脑后外斜向小脑底将两侧小脑半球作多个矢状切面，可检查小脑齿状核病变；③在小脑底部与脑干分离并检查第四脑室后，再由小脑后外侧向小脑底部做一水平切面。
（2）小脑的检查：注意观察各切面有无损伤、出血、肿瘤和软化灶；检查第四脑室有无病变；若有出血，应注意出血的部位。
5.脑干的切开与检查
（1）脑干的切开方法：①和小脑保持联系，刀与脑干垂直同小脑一起做多个横切面；②将脑干与小脑分离，沿中脑、脑桥和延髓做多个横切面，每个切面间距为0.3～0.5cm。
（2）脑干的检查方法：观察脑干的每个切面有无损伤、出血及其他病变，注意脑干周围血管有无畸形和病变。
6.颅底检验 首先剪开下矢状窦、乙状窦及横窦，观察有无血栓形成，然后撕去颅底的硬脑膜，观察颅底有无骨折，颅骨各部特别是颞骨岩部有无出血。当发现有颞叶及小脑脓肿时，应凿开颞骨岩部检查中耳有无脓液形成等感染情况。
7.脑检查的注意事项 ①取脑时注意勿伤及脑底动脉环结构；②应在脑组织固定之前进行脑的检验；③切脑时应在每切一刀前将刀用水浸湿，以免脑组织粘着刀面影响切开；④切脑时脑的位置应摆正；⑤按照脑的解剖标志切脑；⑥切脑时刀刃对准切线标志，刀刃面始终与桌面垂直，切忌反复拖拉；⑦对肉眼检查时发现病变者，均应取检材做病理切片检查。
（四）脊椎骨检查和脊髓检验
1.背侧解剖检查法 先让尸体呈俯卧位，在胸部置一木枕垫高。然后从枕外隆凸开始，向下沿脊髓的棘突直至骶骨将皮肤作一直线切口，去除棘突和椎弓板上的骨膜和周围软组织。用脊椎锯在棘突两侧由上而下垂直锯开骨质，再将棘突和椎弓用咬骨钳钳去，暴露硬脊膜，检查脊膜外有无出血、脓肿等情况。可在第一颈椎下方将脊髓从椎管拉出，然后用剪刀剪断硬脊膜和脊神经，至此可将脊前全场包括马尾分离和取出。
2.前侧解剖检查法 用可锯范围较深的电锯自椎体后侧将肋头辐状韧带、肋头关节和椎弓根切断，自胸腹腔内从椎体后侧检查并取出脊髓。
（五）心脏的取出与检查
1.心脏的取出与一般检查 用左手提起心脏，在心底大血管出入心包处（即心包反折处）剪断主动脉、肺动脉、肺静脉以及上下腔静脉（其中主动脉距瓣膜5cm、肺动脉距瓣膜2cm、上腔静脉距其入口处1cm），然后取出心脏。称重，观察大小。注意心脏外形以及心外膜情况。
2.心脏及血管检查的七步骤
（1）分离心脏。
（2）观察分离后的心脏。
（3）以六刀法打开心脏四腔
1）用两刀法分别剖开左、右心房：第一刀，用剪刀自下腔静脉断端向上直线剪开右心房和上腔静脉，并用手指探查三尖瓣口有无狭窄、粘连和畸形等病变；第二刀，沿左、右肺静脉之间剪开左心房和肺静脉口，探查二尖瓣口有无狭窄、粘连和畸形等病变。
2）用四刀法按血流方向分别剖开左、右心室：第一刀，用剪刀从右心房沿心右缘剪至右心室尖端；第二刀，用剪刀从右心室尖端开始，沿前室间沟右侧1cm处向上剪开右心室前壁和肺动脉。第三刀，用长尖刀从左心房经左房室口伸至左心室尖端，沿心左缘切开左心室和左心房；第四刀，自左心尖端开始沿前室间沟左侧约1cm处向上剪开左心室前部至左心耳右缘，进而在肺动脉干与左心耳之间对着主动脉断端与其纵轴平行剪开主动脉（该切线不是一条直线，而是在左心耳处形成145°左右的夹角）。在剪至肺动脉根部时切线宜稍向左偏至左心耳根部，剪断冠状动脉左旋支，以免破坏左冠状动脉开口和左前降支近端，影响其病变的观察和血管狭窄程度的定级。
（4）心脏剪开后的观察与测量：测量左、右心室壁及室间隔的厚度和各心瓣膜周径。
（5）冠状动脉的检查：首先检查左、右冠状动脉开口的部位和大小，观察其有无移位、畸形或狭窄病变。然后，沿冠状动脉纵轴以2mm间距横切。
（6）身体各大血管的检查
（7）心脏传导系统的检查
七、法医病理学选择性检查
（一）空气栓塞检验
应在开颅、开腹、解剖颈部之前进行，在第2、3肋间处切断胸骨体，打开胸腔。方法有原位心腔抽吸法、原位注水检查法以及离体注水检查法三种。
（二）脂肪栓塞检验
使用与空气栓塞检验相似的方法进行检查。尸解取肺、脑、肝、肾等组织做冷冻切片，并采取苏丹Ⅲ、苏丹黑或油红O等脂肪染色方法。镜检时，当检见局部血管内充满猩红色脂滴时，即为结果阳性。
（三）心脏传导系统检验
（1）窦房结检查：在上腔静脉与右心房交界的界沟或界嵴的上方纵切含上腔静脉及右心房各半、宽3～4cm之组织，纵切成3～6个组织包埋块。
（2）房室结及房室束检查：取组织块时可按区域切取，其后界为冠状静脉窦口，前界约在右室动脉圆锥下之室上嵴，上距房中隔基底1cm，下在室中隔上部2cm，厚为房中隔室中隔全层。房室结病变的临床意义较大可作连续切片，每切15片留下1片，再在留片中隔2片取第3片染色镜检。
（四）肺动脉血栓栓塞及栓塞来源检查
（1）肺动脉栓塞检查：应剪开心包后，在提取心脏之前进行右心室、肺动脉主干及左、右肺动脉分支的原位剪开检查。并在其后的肺部检查时进一步检查肺动脉的主要分支，观察有无血栓栓塞。一般来说栓塞发生于右肺动脉及其分支多于左肺动脉及其分支。应排除因胸外按压造成血栓向肺动脉移位等人为因素的可能。
（2）下肢静脉血栓的检查：尸体俯卧位从足跟至腘窝直线切开皮肤并向两侧分离，暴露腘窝静脉，剪开静脉检查血栓；在大腿内侧切开皮肤、肌肉，自股静脉断端开始纵行剪开，观察有无血栓；切断腓肠肌跟腱，再自下而上将腓肠肌与骨分离，然后以2cm的间距对腓肠肌作横切面进行检查。从横断的静脉中如果发现迅速突出、香肠样坚实结构者称为血栓，不能迅速突出而呈松弛块状物为死后凝血块。
（3）盆腔静脉血栓的检验：尸体仰卧位。打开腹腔后，检查卵巢静脉、子宫静脉、阴道静脉及髂内静脉有无呈条索状增粗、变实、质硬的血栓及炎症的改变。
八、法医特殊类型的尸体检查
（一）传染病尸体的检查
做好劳动保护，尽量使用器械操作，减少不必要的传染尸体接触。
（二）无名尸体检查
1.尸体检验的意义 重点注意和发现个人特征，为查找尸源及认定死者提供线索和证据。
2.检验方法步骤
（1）注意尸体所处环境、位置，确定是否为原始现场。女尸要检查有无妊娠及被奸情况。
（2）分别拍摄死者的全身及面部照片详查衣着服饰特征及其随身携带物品，尽可能发现有关个人识别的相关线索。
（3）重点检查尸体外表的个人特征。
（4）解剖中应特别注意胃内容物的种类、性状及消化程度，内脏器官有无寄生虫病，骨骼有无骨折及其他部位损伤和愈合情况。
（5）采取血液、毛发作DNA检测。
（6）提出个人识别的依据，同时确定死因，推测死者年龄和死亡时间，判断案件性质。
（三）碎尸检查
1.现场勘查：在勘察现场时尽量找全尸块。
2.保留无证：检查转移、丢弃随时段块所用包装和容器的种类。
3.检查碎尸：先对碎尸的各部分进行逐块检查，要注意是生前伤还是死后伤，是分尸形成还是其他暴力所致，然后按解剖部位进行组织块拼接，检查有无肢体残缺。女尸要特别检查乳房及生殖器官，判断有无被强奸的可能及证据。新生儿尸体应注意判别是死产还是活产。
4.检查附着物
5.检材提取
6.物证采集
