法医病理学 — 第九章 头皮损伤与颅骨骨折的损伤
第一节 颅脑、脊柱与脊髓损伤
颅脑损伤是最常见的机械性损伤，在暴力性死亡中占主要位置。根据损伤是否破坏头皮、颅骨以及硬脑膜的连续性，颅脑损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。
脊柱、脊髓损伤常发生于工矿、交通事故、高坠、重物打击等情形，其损伤常伴发身体其他部位损伤而形成多发伤、复合伤、并发症等。
一、头 皮 损 伤
当外力所造成的作用超过头发的保护限度和头皮的弹性限度时，可造成头皮损伤。
（一）头皮损伤机制
1.钝性暴力作用于头部或头部作用于钝性物体
2.钝性暴力牵拉摩擦或挤压头部
3.锐器切、砍、刺头部
（二）头皮损伤的形态改变
1.头皮擦伤 头皮受切线方向的外力摩擦而形成的一种浅表损伤，创面少量血清渗出，可有点状出血。
2.头皮挫伤 为头皮受钝性暴力作用引起的皮内、皮下出血。皮下出血不易扩散。
3.头皮裂创 头皮裂创包括头皮挫裂创与头皮撕裂创。由于头皮下有颅骨衬垫，钝器可造成边缘不整齐、创口不规则的挫裂创，还常见头发被压入创内。
4.头皮血肿 ①头皮下血肿：血液积聚于皮下组织内，因皮肤与帽状腱膜连接紧密，故可限制血肿的扩大，一般血肿较小，扪之中央略软而有波动，周围因水肿而相对较硬；②帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下为疏松的结缔组织，易于形成血肿，血液可向周围扩散，血液积聚于帽状腱膜与骨膜之间，表现为血肿范围广泛，波动感明显，其边界与帽状腱膜附着边缘相一致；③骨膜下血肿：常发生在骨折处，出血量较少，出血范围常以骨缝为界，血液积聚于骨膜与颅骨外板之间。
二、颅 骨 骨 折
（一）颅骨骨折机制
1.颅骨骨折的两种主要形式
（1）颅骨局部变形：当颅盖骨受到较局限的暴力作用时，着力部位的颅骨发生局部弯曲变形，颅骨骨板呈圆锥形向颅腔内凹陷，此时着力部位的颅骨外板受压缩力的作用，相应部位的颅骨内板受到牵张力的作用，当暴力减弱或消失时，凹陷的骨板可自行弹回恢复原状，在骨板凹陷和恢复原状时均可造成脑损伤和（或）颅内出血。因颅骨局部变形引起的骨折，骨折部位为暴力作用点，故为直接暴力损伤的结果，其骨折的类型和范围取决于暴力的大小和致伤物的体积，如体积大而速度慢，常发生线形骨折；如体积大而速度快，常出现凹陷或粉碎性骨折；如体积小而速度快，常发生穿孔骨折。
（2）颅骨整体变形：如头颅侧方受力，可使左右径缩短，同时垂直径与矢状径增大；如头颅前后受力，可使矢状径变短，同时垂直径与左右径增大；如头颅垂直受力，可使垂直径变短，同时矢状径与左右径增大。颅骨整体变形的结果将使远离暴力作用点的颅骨部分凸出，发生弯曲，当超过其应力限度时便出现骨折。颅骨整体变形引起的骨折出现于非暴力作用点，为暴力传导导致的损伤。
2.影响颅骨骨折的因素
（1）颅骨解剖结构对骨折的影响：颅盖和颅底骨质均有很多增厚的部分构成颅骨的支架，起着支持和保护作用，骨折常沿着骨质薄弱的部位走行，除非暴力十分强大，否则骨折一般不跨越这些支架结构，亦不易跨过骨缝。颅底许多增厚的骨架多以蝶鞍为中心向外呈放射形分布，因此暴力所形成的骨折线也多集中与蝶鞍，故蝶鞍亦为颅底骨折的好发部位。
（2）物理因素对骨折的影响：致伤物动能的大小及速度不同，可引起不同类型的骨折。
3.颅骨骨折的规律性
（1）暴力作用的力轴及其力的传导多与骨折线延伸方向一致，若骨折线径直横过拱梁结构或发生骨缝分离，说明暴力强度极大。
（2）暴力作用的面积小而速度快时，常造成孔状骨折；若受力面积大而速度快时，多引起局部粉碎性凹陷骨折；若着力点较小而速度较缓时，常引起通过着力点的线形骨折；若受力面积较大而速度较缓时，造成星芒状骨折。
（3）垂直于颅盖的暴力以凹陷粉碎性骨折最常见，斜行暴力以线形骨折最常见，并沿力轴的方向延伸，常常折向颅底。
（4）暴力作用的位置与骨折位置的相对关系
（二）颅骨骨折的类型
1.颅盖骨骨折 颅骨压擦痕、颅骨砍削创、线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折、孔状骨折。
2.颅底骨骨折 单纯颅底骨折、颅盖骨与颅底联合骨折、颅底骨对冲性骨折。
3.崩裂性骨折
4.颅骨骨缝分离
（三）颅骨骨折法医学鉴定
1.推断力的作用点 颅盖骨表面压痕或擦痕处、线状骨折的内板骨折最严重处、粉碎性骨折的碎骨片最多处、凹陷骨折凹陷最明显处、套环状或阶梯状骨折的最深处、骨折缝内夹有头发处、颅前窝对冲性骨折着力点在枕部或顶部。
2.推断作用力方向
（1）垂直方向着力：骨外板压缩性骨折、套环状骨折或同心圆性骨折、孔状骨折的边缘内板呈环状缺损、舟状凹陷骨折两侧骨板宽度相等、放射形凹陷骨折骨折线长度相似。
（2）斜行方向：阶梯形凹陷骨折、孔状骨折边缘内板呈半月形缺损、舟状凹陷骨折两侧骨板宽度不相等。
（3）切线方向骨折：外板擦痕。
3.推断打击次数及顺序 粉碎性骨折的碎骨片重叠错位常表明为多次打击。碎骨点凹陷最深处是最先发生的骨折；线状骨折有两条以上骨折线互相截断为二次以上打击，第二次打击的骨折线不超过第一次打击的骨折线。
三、颅 内 血 肿
（一）硬膜外血肿
硬膜外血肿是指位于颅骨内板和硬脑膜之间的血肿。最常见于脑膜中动脉破裂，也可见于静脉窦破裂和导血管破裂。硬膜外血肿常发生在大脑的侧面，来自静脉出血的硬膜外血肿形成较缓慢，常发生在头顶和后枕部，大多数致死的案例出血量在100ml以上。
1.硬膜外血肿的发生机制 几乎均由颅脑外伤引起。
（1）脑膜中动脉损伤：脑膜中动脉通常行经于颅骨内面的骨沟中，当颅骨外伤变形、骨折时，硬脑膜与脑膜中动脉骤然分离，常将该动脉牵扯撕断，形成硬膜外血肿。
（2）头部前后受挤压：头部前后受挤压致两侧颞鳞发生骨折可出现该部位的硬膜外血肿，而在直接着力部位则不发生血肿。
（3）其他因素：脑膜前动脉损伤、静脉窦损伤、板障静脉损伤等。
2.病理学变化 90%的硬膜外血肿与颅骨的线性骨折有关。出血2～3天，硬膜侧的血肿边缘可有少量的白细胞浸润；一周内（最早为4～5天），吞噬细胞内出现含铁血黄素；第一周左右有一薄层肉芽组织分布在脑硬膜侧，血管长入，致2～3周包膜形成；至4～5周血肿呈黑红色，内有褐色液化，外有褐色肉芽组织包裹，甚至形成纤维性包膜和钙化。
（二）硬膜下血肿
硬膜下血肿是指在硬脑膜与蛛网膜之间形成的血肿，根据临床的起病缓急可分为急性硬膜下血肿（3天内）、亚急性硬膜下血肿（3天～3周）和慢性硬膜下血肿（3周以上）3类。硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别如下：
1.硬膜下血肿发生机制
（1）桥静脉撕裂：大脑穹窿面的皮质浅静脉在离开皮质时以垂直方向穿过蛛网膜进入硬脑膜下腔，然后沿硬脑膜下面游离行走约2cm进入静脉窦内，此段静脉称为桥静脉。桥静脉壁内环形肌比纵行肌发达，故此血管不耐牵拉。动物实验证明只要头部受到足够的加速度力作用，即使没有打击，也可以引起硬膜下出血。特别是老年人有时被归咎于剧烈咳嗽、打喷嚏、便秘等。
（2）皮质血管破裂
（3）静脉窦撕裂
（4）脑皮质挫伤
2.病理学变化 硬膜下血肿可发生在任何一个部位，与骨折部位不完全一致，以大脑半球背侧面较为多见。血肿可被吸收，不留痕迹，或逐渐被机化。
3.临床症状 伤后可出现持续昏迷，由硬膜下血肿可引起脑疝，表现为脑疝的对侧动眼神经受压征（瞳孔逐渐散大、伴有眼外肌麻痹）及着力侧的锥体束征逐渐加重（肢体进行性瘫痪）。拳击运动员在拳击过程中或拳击后迅速死亡者多系硬膜下血肿。
（三）蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血是因蛛网膜下脑沟中的血管破裂，血液从血管流出，进入蛛网膜下腔。
1.外伤性蛛网膜下腔出血 多见于20～50岁，主要位于脑挫伤部位。有些案例是长期酗酒后，脑血管扩张、血凝被抑制以及血流被加快，或醉酒后在外力作用下易引起蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血具有以下特征：
（1）多位于脑挫伤区，冲击伤或对冲伤均可引起。
（2）呈点片状或弥散性、界限明显的出血区，常显示出以挫伤灶为中心的特点。
（3）多呈非对称性分布，但枕部着力时可在两额极或颞极部出现对称性分布。通常出血量不很多，也较少出现血凝块。
2.非外伤性蛛网膜下腔出血 又称自发性蛛网膜下腔出血，极易被误认为自发性蛛网膜下腔出血，最常见的原因是脑底动脉瘤破裂，出血位于脑基底部。
3.法医学鉴定注意事项
（1）检查脑血管是否有病变：取脑时要注意保护好脑表面的血管。详细了解死者生前是否有酗酒史。
（2）寻找破裂血管的方法：取出脑后，用流水边冲洗边用器械拨动蛛网膜下的凝血块，逐步暴露出血的部位。必要时可用一注射器从基底动脉注入自来水，使血管膨胀以显示出血的部位。
（3）可引起某些神经症状：对此点的了解可能有助于法医鉴定时的案情分析。
（四）脑内血肿
脑内血肿是指脑实质内的血肿，好发于额叶及颞叶的前端，常合并脑挫裂伤，并可与同一部位硬膜下血肿伴发。脑内血肿多发生在对冲伤部位。当枕部着力时，这种80%～90%发生在额叶及颞叶。头部外伤后，首次CT检查未发现脑内血肿，经过一段时间后再次检查出现脑内血肿者；或于清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者称为迟发性外伤性脑内血肿。
四、脑 损 伤
脑损伤是颅脑损伤中最重要的损伤，可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤两类，其区别在于硬脑膜是否破裂。钝性暴力要非常巨大才会导致开放性颅脑损伤，开放性颅脑损伤称为颅脑创伤。
（一）原发性脑损伤
1.原发性颅脑损伤形成机制
（1）颅骨病变引起脑损伤。
（2）脑在颅腔内移动所致脑损伤
1）直线运动引起的脑损伤：①加速性损伤：当头部静止时，受运动的致伤物的作用（如车辆撞击等）使头部由静止状态转变为加速运动状态，也称冲击伤；②减速性损伤：当运动的头部撞击相对静止的物体（如跌倒、坠落或车内人员撞击车内壁等）时，颅脑由恒速甚至加速运动突然减速至停止，因而造成的脑损伤称为减速性损伤，在着力的对侧（对冲部位），因运动的头部碰撞于物体的表面而突然静止，在停止运动的瞬间产生反作用力，脑向着力点对侧运动而产生对冲伤。
2）挤压性损伤：两个相对方向的暴力同时作用于头部，此时暴力从两个相对的方向向颅腔中心集中，除造成颅骨变形或骨折外，脑的中线结构因受两侧暴力性作用可使脑组织向下移位，形成脑疝导致压迫性损伤。
3）旋转性损伤：当暴力作用于头部时，由于机体的保护性活动，可在脑和颅骨之间或各部位脑之间相互牵引，出现运动启动或停止的先后不同，产生扭曲和剪切，从而造成脑的内部结构的损伤。此种损伤在脑内纤维交错处更易形成。
（3）间接暴力造成的脑损伤：主要有颅骨和脊柱连接处的损伤、挥鞭样损伤以及胸部受挤压引起的脑损伤等。
2.原发性脑损伤类型及病变特征
（1）脑震荡：是脑损伤中最轻的一种损伤，其特点是头部受伤当时即出现短暂的意识障碍，表现为一过性和可恢复性。
（2）脑挫伤：头部受外力作用引起脑组织出血坏死，称为脑挫伤。其特点是受伤当时有意识障碍，一般较脑震荡严重，持续时间长。
1）脑挫伤的类型：脑挫伤可分为冲击性脑挫伤、对冲性脑挫伤、中间性脑挫伤以及疝性脑挫伤。
2）脑挫伤的病理学改变：①出血：常位于脑皮质，可呈点状或与脑表面垂直的细条状。②坏死：在脑回嵴部形成三角形坏死灶，尖端向着白质，底在脑的表面。坏死区直达皮质表层，说明它是由暴力直接作用所致，这一特点可与继发与血栓或血管痉挛的病变相鉴别。③裂隙：多见于5个月以下的小儿，因其颅骨尚软，脑内水分多，尚不形成成人型的脑损伤。
（3）弥漫性轴索损伤：是头部受到暴力作用后发生的脑白质广泛性轴索损伤。其实质是一种头部加速度运动引起的脑深部脑组织出现剪切和牵拉作用引起的应变性损伤。大多为交通事故损伤。可分为三度：①轻度：头伤后昏迷持续6～24小时；②中度：头伤后昏迷持续时间在24小时以上，但不伴有突出的、持续较长时间的脑干病症，是最常见的一种类型；③重度：头伤后患者即陷入深度昏迷，持续时间长，并持续出现去皮质发作或去大脑强直发作，同时出现交感神经增强病症。
（4）原发性脑干损伤：特点是受伤当时即陷入较深度而持久的昏迷。昏迷的程度及持续时间与其损伤程度密切相关。在损伤的早期即可出现去大脑强直发作，受损后常出现严重的生命体征紊乱。其损伤机制为：①头部受外力作用时，脑干与小脑幕的游离缘或颅底斜坡相撞；②枕骨大孔区骨折直接损伤脑干；③脑室内脑脊液波的冲击；④颈部过伸或挥鞭样损伤。
（二）继发性脑损伤
1.创伤性脑水肿 创伤性脑水肿是指暴力损伤脑组织而引起的一系列病理生理反应，使水分积聚在脑细胞和间质内，引起脑体积增大，重量增加。创伤性脑水肿的主要危害是引起和加重颅内压增高，最终导致脑疝，是致死和致残的主要原因。它可以是颅脑外伤后唯一改变且可致死。
2.外伤性脑疝 颅脑外伤后，因脑出血、脑水肿等引起颅内压增高，脑组织从压力较高处经过解剖学的缝隙或孔道向压力较低处移位，压迫邻近的脑组织，乃至坏死出血，导致脑功能障碍。主要有海马沟回疝（小脑幕裂孔疝）、小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝）、扣带回疝（大脑镰下疝）。
3.外伤性脑梗死 颅脑外伤后引发颅内血肿或脑水肿、颅内压升高。大多数有脑疝形成，压迫颅内血管，导致供血部位脑组织坏死、出血。
五、脊柱与脊髓损伤
（一）脊柱损伤
脊柱损伤是指组成脊柱的椎骨、椎间盘、关节、肌肉、韧带等组织结构破坏或功能障碍。直接暴力与间接暴力均能形成脊柱损伤，暴力的作用方向和大小与脊柱损伤的部位和类型有密切关系。当暴力沿脊柱的长轴传导，使椎体受挤压，可造成椎体的压缩性骨折；当暴力垂直于脊柱长轴，可造成椎骨分离、折断或发生脱位，同时可伴有肌肉、韧带、椎间盘、关节囊或关节突的损伤。
1.按部位分类 可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨的解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。常见的颈椎骨折与脱位多发生于第5颈椎上下；胸、腰椎骨折与脱位多发生在第11、12胸椎或第1、2腰椎。
2.按骨折类型分类
（1）屈曲型骨折：常见于高坠时头部先着地或头部受到由上方来的外力打击，使头部猛烈前屈。
（2）伸展性骨折：常见于颈椎过度后伸所致；如前额受到撞击，可引起第2颈椎的齿状突骨折，第1颈椎后脱位或黄韧带被挤入椎管；颈椎过度旋转可引起一侧关节突关节脱位，可引起脊髓损伤，造成立即死亡。胸腰椎伸展性骨折多见于背部或腰部受暴力作用，可见多节段间隔性脊柱骨折。
（二）脊髓损伤
是指椎管内脊髓、神经根、马尾神经及其附属的被膜和血管等组织结构破坏或功能障碍。
1.原发性脊髓损伤
（1）脊髓震荡：亦称脊髓休克，是指脊髓受外力作用后引起的暂时性功能障碍，损伤平面以下出现瘫痪，各种反射、感觉、括约肌运动均消失。球海绵体反射或深腱反射的出现是脊髓震荡终止的标志。
（2）脊髓挫伤：是由钝性暴力所致的脊髓闭合性损伤，一般临床症状不明显。早期变化主要是脊髓损伤区局部肿胀，中央灰质出现小点状出血、坏死；随着时间的延长，出血坏死灶不断扩大，可波及整个脊髓断面，脊髓外观变得粗大，呈紫红色；挫伤严重时，脊髓实质出血沿其长轴扩展。
（3）脊髓断裂：是脊髓最严重的实质性损伤，伤后脊髓断端灰质中央进行性出血坏死，血管痉挛，轴浆外溢，溶酶体释放，脊髓各组成细胞变性坏死。
2.继发性脊髓损伤 主要有脊髓水肿、脊髓出血压迫、上行性脊髓缺血性损伤等。
此外，还有一种特殊的脊柱、脊髓损伤称为挥鞭样损伤，是指由于身体剧烈加速或减速运动，而头部的运动与之不同步，致颈椎过度伸、屈活动而造成的损伤。
第二节 躯干及四肢损伤
一、胸 部 损 伤
胸部损伤为仅次于颅脑损伤的重要死因，损伤具有一定的隐蔽性，较肢体损伤更容易致命。
（一）肋骨骨折
肋骨骨折是指暴力致肋骨、肋软骨结构的连贯性破坏。
1.直接暴力作用 在暴力作用的部位，可出现一条或多条肋骨骨折。严重时，除肋骨骨折外，还会挫伤其下的肺实质，或有尖锐的骨折断端插入肺部，形成气胸、血胸、血气胸、肺血肿等。
2.间接暴力作用 胸部前后受到挤压，所造成肋骨骨折的位置常在两侧腋中线部位；暴力作用在胸部两侧，则肋骨骨折常在脊柱和胸骨附近。间接暴力致肋骨骨折，常伴多器官的严重复合损伤。
3.并发症 ①胸廓运动失调；②肋间血管挫裂，出现血胸；③胸膜破裂，出现血胸或血气胸；④心脏刺创，出现心脏压塞；⑤胸腔感染，出现脓胸、肺炎、胸膜炎等。
4.法医学鉴定注意事项 ①儿童与青少年胸廓的可塑性及弹性好，可以不产生肋骨或椎体骨折；②要注意将人工呼吸和胸外按压等医疗性外伤所引起的骨折与非医疗性外伤所引起的肋骨骨折区分开来；③应将所有的肋间肌切断，肋骨逐根分开，仔细检查。
（二）肺损伤
1.肺挫伤 是指钝性外界暴力致肺实质的水肿及出血而肺表面的裂伤。肺挫伤的形成因素多数认为与强烈的高压波有关。
2.肺裂创 是指肺组织的结构完整性破坏。其损伤类型主要有骨折断端所致肺裂创、挤压性肺裂创、肺穿入或穿透性损伤等。
3.气管、支气管损伤 气管、支气管最常破裂的位置是隆凸上下2.5cm之间的部位。其损伤机制包括：①气管被挤压到脊椎上；②气管被胸骨挤压的同时存在声门闭合；③爆炸发生时，受害人声门关闭，出于强迫性呼气，引起管腔内压突然增高；④外界暴力作用于肺门附近，产生的剪切力；⑤运动的肺组织和相对固定的气管、支气管在减速发生时所产生的不同步，造成损伤。
（三）心脏损伤
1.穿透性心脏损伤 以锐器或火器损伤为最主要原因，较非穿透性心脏损伤更常见，死亡率更高，经常来不及抢救就死亡。
2.非穿透性心脏损伤 指胸部特别是心前区受到钝性外力作用后，胸廓完整，但心脏的组织结构和（或）机能受到破坏。这类心脏损伤比较隐蔽，检查起来比较困难。
（1）损伤机制
1）直接作用：钝性暴力直接作用于心前区，胸部受外力直接撞击，胸腔内压力突然增加，使心脏在胸骨和脊柱间受到挤压造成心肌的挫伤。
2）间接作用：腹部或下肢突然受到压迫时，腹腔或下肢内的血液骤然涌入心腔或大血管内，使其内压剧增，造成心脏破裂。
3）减速运动：由于高速状态的人体突然发生急剧的减速或加速，使悬垂于胸腔的心脏撞击胸骨或脊柱上面而引起损伤、破裂。
4）挤压作用：两个不同方向的作用力同时直接作用于胸部，或胸部介于一个作用力和坚硬的物体之间，均可引起心脏损伤，待压力解除后，会发生大出血而死亡。
5）联合作用
（2）常见损伤类型：主要有心脏挫伤，心脏破裂，室间隔破裂，瓣膜、腱索、乳头肌损伤以及冠状动脉损伤等。
（四）大血管损伤
主要有主动脉破裂、无名动脉损伤以及肺动脉损伤等。
二、腹 部 损 伤
腹部损伤与胸部有所不同，一方面，当腹部受钝力作用时，引起腹壁肌肉反射性收缩，对器官有保护作用；另一方面，腹壁由较厚的皮肤、皮下脂肪和肌层组成，故钝性暴力作用于腹部时，一般只能在腹壁外表皮肤上形成程度不重的擦伤和（或）挫伤，难以形成挫裂创，但此时腹腔内部器官损伤可能已经很严重，引起器官的挫伤和破裂。
根据是否穿透腹膜，可将腹部损伤分为开放性和闭合性两大类。
（一）胃肠损伤
闭合性损伤发生几率小，只有在饱胀状态下偶可发生。胃肠道一旦破裂。其内容物立即流入腹腔，刺激腹膜，导致化学性腹膜炎和细菌感染，将会引起严重后果。
胃肠损伤是指胃肠受钝器作用时发生的胃肠挫伤、破裂或撕裂伤。
1.胃肠挫伤 是指胃肠被外力压到脊柱上，导致胃壁受到撞击力和脊柱的反作用力的强烈挤压而引起挫伤。
2.胃破裂 胃充满食物时，其位置下移，且因流体力学作用，则易发生破裂。胃破裂有两个先决条件：①胃呈饱和状态；②外力造成胃腔与腹腔的压力差，而且必须是钝性暴力使胃内压高于胃外压。
3.肠破裂 肠破裂机会比胃破裂机会大得多。空肠最容易受伤，其次为回肠、十二指肠和结肠。肠破裂处常在肠系膜附着处的对侧。肠破裂的损伤特点为：①体表常无损伤征象；②受伤后2～6小时才出现临床症状。钝性暴力致肠损伤的机制主要为挤压、迸裂和牵拉。高坠时由于牵扯作用可致肠破裂。空肠的起始部和回肠末端都是可移动部与不可移动部的交界处，最易发生断裂。
（二）肝损伤
1.病理形态分类 ①肝包膜下血肿：指肝实质裂开，但包膜完整，较小的血肿可以自行吸收；②真性破裂：指肝包膜完整性破坏，肝实质挫裂、撕裂、挫碎甚至离断和毁损；③中央型破裂：指肝实质深部组织损伤，可伴有血管、胆管损伤，易引起广泛肝组织坏死、胆道出血，肝被膜可以完整。
2.肝损伤形态改变 ①肝被膜下破裂可转变成真性破裂，而中央型肝破裂则易发展为继发性肝脓肿；②肝表面的裂口可呈条状、星芒状、龟壳状，高坠引起的肝破裂常为多个与力的方向平行的裂口，打击引起肝破裂可呈星芒状或条状，其中心与力的作用点一致；龟壳状裂口多见于爆炸时冲攻击波的作用所致，常位于肝右叶膈面；③有时猛烈的钝性外力冲击作用可引起肝脏突然的减速运动，因肝脏周围被韧带固定，会导致肝周韧带撕裂和肝实质损伤，最易发生在肝右叶；④在疟疾、肝硬化、肝癌等疾病的患者，肝脏格外容易受到损伤；⑤肝刺创凶器停留于肝脏内时，由于呼吸运动可使伤口扩大。肝损伤者常死于出血性休克。
（三）脾损伤
脾破裂是最常见的腹部器官损伤。脾损伤常因脾破裂、腹腔急性大出血，致失血性休克，甚至死亡。
1.损伤原因 穿透性脾损伤多因锐器、火器所致，闭合性脾损伤多因钝器打击或挤压所致。
2.脾破裂分类
（1）按损伤范围分：①中央型破裂：是指脾脏实质深部的破裂，可发生局限性出血形成血肿；②被膜下破裂：是指脾脏实质周边的部位破裂，出血积于被膜下可形成张力性血肿；③真性破裂：是指脾脏实质和被膜同时破裂出血，脾破裂中约85%为真性破裂，常见于脾上极膈面，有时裂口对应部位下有下位肋骨骨折存在。三种类型的脾脏损伤在一定条件下可互相转化。
（2）按时间分：①急性：外伤性脾破裂多在外伤后立即发生；②迟发性：如在伤后先有被膜下或脾内出血。数天、数周甚至更长时间后发生穿破，称为外伤性迟发性脾破裂，主要是由于身体的运动改变腹腔压力，致使脾血肿内压增高，冲破脾被膜或伤口外的血凝块所致，这种出血多有明显的诱因。
（四）胰损伤
胰腺位于上腹部腹膜后器官，受到良好的保护，故损伤机会较少。
1.胰腺钝性损伤的发生机制 ①暴力作用于腹部右方时，挤压胰头部引起胰头挫伤，常合并肝脏、胆总管和十二指肠损伤；②暴力作用于上腹正中时，常形成横跨椎体的胰体部横断伤；③暴力作用于腹部左侧时，可引起胰尾部损伤，可合并脾破裂。
2.病理学改变 胰腺血管损伤常导致出血性休克；胰腺间质内血管损伤可导致胰腺实质坏死；胰腺实质挫伤常发生急性胰腺出血性坏死，使胰蛋白酶等活化，引起急性水肿、出血、坏死及炎症，胰导管损伤破裂，胰液涌入腹腔内，引起急性腹膜炎及胰腺周围脂肪组织坏死。根据损伤病理程度，可分为轻度挫伤、严重挫伤和部分或完全断裂伤等。对于尸检案例，有以下几点值得注意：①胰腺急性病变确实存在；②有外伤史及外伤的证据；③外伤发生前无胰腺疾病征象；④外伤后很快出现胰腺的功能紊乱
（五）复合型损伤
指由一次暴力因素作用同时或相继造成两个以上的解剖部位或脏器的严重损伤。
